الخطوة الأولى - تحديد المشكلة (المشكلات)

• وصف السيناريو بإيجاز: مع الطب الحديث، من الممكن إنقاذ حياة الأشخاص الذين يعانون من إصابات مدمرة ستغير حياتهم إلى الأبد بشكل عميق. هل هناك حدود لمدى بُعد العلاج؟ من يقرر؟

• قائمة القضايا الناشئة عن السيناريو.

• تحديد المعلومات الحاسمة المطلوبة والافتراضات التي يجب وضعها:

القضية الرئيسية هي تحديد حدود التدخل الطبي عند علاج الأفراد الذين يعانون من إصابات مدمرة قد تؤثر بعمق على نوعية حياتهم المستقبلية. هذا يشمل موازنة العلاج المدعم للحياة مع اعتبارات التشخيص طويل الأمد، واستقلالية المريض، والالتزام الأخلاقي بتخفيف المعاناة. المعلومات الحاسمة تشمل الاستقرار السريري للمريض، والتشخيص الجسدي والنفسي، والسياق الاجتماعي. يجب أن تتناول الافتراضات توفر الموارد، ورغبات المريض إذا كانت معروفة، وإشراك الأسرة أو الممثلين القانونيين في عملية اتخاذ القرارات.

الخطوة الثانية - التحليل

المريض: الواجب الأساسي هو تقديم رعاية طارئة تهدف إلى إنقاذ حياة المريض، مع ضمان احترام كرامته واستقلاليته. وفقاً لإعلان لشبونة للجمعية الطبية العالمية حول حقوق المريض (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/#:~:text=Every%20person%20is%20entitled%20without,with%20his%2Fher%20best%20interests.)، يجب أن يتماشى العلاج دائماً مع مصلحة المريض الفضلى ويكون متسقاً مع المبادئ الطبية المعتمدة. المهنيون الصحيون يجب أن يأخذوا في الاعتبار ليس فقط التشخيص الجسدي الفوري ولكن أيضاً الآثار طويلة الأمد على الرفاهية النفسية والاجتماعية.

الطبي: الرعاية الطارئة يجب أن تتبع أفضل الممارسات لاستقرار المريض. بمجرد الاستقرار، مراجعة شاملة لصحته الجسدية والنفسية والاجتماعية أمر أساسي. إذا كان التشخيص يشير إلى حياة من الإعاقة العميقة مع جودة حياة محدودة، قد يكون من المناسب إعادة تقييم مستوى التدخل الطبي. اتفاقيات جنيف (البروتوكول الأول، المادة 10، https://ihl-databases.icrc.org/applic/ihl/ihl.nsf/Article.xsp?action=openDocument&documentId=2F86D0055DF0E6ECC12563CD0051DA8A) تؤكد على تقديم الرعاية الطبية بأقصى مدى عملي ومع أقل تأخير.

الجانب القانوني: القانون الإنساني الدولي والأخلاقيات الطبية تتطلب اتخاذ قرارات في مصلحة المريض الفضلى، مع موازنة الحفاظ على الحياة مع تخفيف المعاناة. مدونة الأخلاق الطبية الدولية للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/) تؤكد على أهمية الرعاية المختصة والرحيمة، مع احترام كرامة المريض واستقلاليته. سحب أو حجب العلاج المدعم للحياة يجب أن يتماشى مع الأطر الأخلاقية والقانونية، مما يضمن العدالة والالتزام بالمعايير المؤسسة.

الجانب المجتمعي/العسكري: في السياقات العسكرية أو الأزمات، قد تتضمن القرارات أيضاً اعتبارات قيود الموارد وجدوى الرعاية المستمرة، خاصة في المرافق المحلية أو محدودة الموارد. يجب أخذ التأثير على الأسر والأعراف المجتمعية الأوسع في الاعتبار، مما يتطلب تواصلاً شفافاً وتوثيقاً دقيقاً للقرارات.

الخطوة الثالثة - الدمج

• تلخيص الاستنتاجات

• إدراج مراجع لمصادر مرجعية رئيسية لتحليلك

• تحديد القرار (القرارات) الدقيقة التي يجب اتخاذها

الاستنتاج هو أن قرارات العلاج يجب أن تعطي الأولوية لمصلحة المريض الفضلى، مع موازنة هدف الحفاظ على الحياة مع اعتبارات جودة الحياة والتشخيص. الرعاية الطارئة يجب أن تهدف دائماً إلى استقرار المريض، ولكن التدخلات اللاحقة يجب أن تتضمن مراجعة متعددة التخصصات لنتائجهم الجسدية والنفسية والاجتماعية. المبادئ الأخلاقية والقانونية، مثل تلك الموضحة في اتفاقيات جنيف (البروتوكول الأول، المادة 10) ومدونة الأخلاق الطبية الدولية للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/)، توفر إرشادات واضحة لضمان أن الرعاية تحترم الكرامة الإنسانية وتقلل من المعاناة.

الخطوة الرابعة - قرر

• ما هو قرارك؟

• لماذا (هل يمكنك تبريره)؟

• هل هناك شكوك متبقية، حاجة للمراجعة؟

القرار هو تقديم العلاج المدعم للحياة في حالات الطوارئ ولكن إعادة تقييم مستوى التدخل بمجرد استقرار المريض. المدخلات متعددة التخصصات، بما في ذلك وجهات النظر القانونية والأخلاقية والسريرية، يجب أن توجه عملية اتخاذ القرارات هذه. عندما يكون التشخيص سيئاً، وتكون جودة الحياة معرضة للخطر بشدة، قد يكون من المناسب النظر في حجب أو سحب العلاج بما يتماشى مع مصلحة المريض الفضلى والمبادئ الأخلاقية. المراجع مثل إعلان لشبونة للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/#:~:text=Every%20person%20is%20entitled%20without,with%20his%2Fher%20best%20interests.) والإرشادات من المنظمات المهنية مثل المجلس الطبي العام في المملكة المتحدة (https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/treatment-and-care-towards-the-end-of-life) تدعم التوازن بين الحفاظ على الحياة وتخفيف المعاناة. قد ينشأ عدم يقين متبقي في الحالات التي تكون فيها رغبات المريض غير معروفة، مما يتطلب توثيقاً دقيقاً واستشارة مع لجان الأخلاق.

نقاط مناقشة إضافية

• يمكن إجلاء مريض واحد مع فريق رعاية حاسمة إلى بلده الأصلي؛ والآخر يتم نقله إلى نظام صحي محلي محدود الموارد. هل يؤثر هذا على قرارك؟

• ما الفرق في المبادئ الموصوفة في هذا السيناريو والفرز في حالة إصابات جماعية؟ تلميح - فرز الإصابات الجماعية يتعلق بالوصول للرعاية الطبية في وضع محدود الموارد بشدة وبالتالي فعل "الأفضل للأكثر"

• هل من الأخلاقي إعطاء مريض مصاب بجروح خطيرة مع جروح غير قابلة للنجاة جرعة مميتة من المورفين؟

• ما الفرق بين حجب العلاج الطبي وسحب العلاج الطبي؟

• كيف يختلف اتخاذ القرارات في هذا السيناريو عن اتخاذ القرارات السريرية في الحالات الشديدة من كوفيد-19؟

This case study may help explore some of the issues:

Saving lives – do they want to live with the results of their injuries?

Medical care in the field, medical evacuation, and care in the hospital has progressed to achieve injury survival rates that were unheard of in the past.

Along with these positive survival rates it is now possible to save the lives of service members that have devastating injuries, injuries that will profoundly change their lives and the lives of their family member forever.

As result, a military surgeon wonders: "Would these injured men and women would want to survive this way? Obviously we provided the best care we could but we provided it, often knowing that if we were in the same situation, we might not want to live with the profound disabilities that the injured person we were treating was going to be forced to live with."

Questions for the discussion of this scenario

1. What do you think about the reflection of the surgeon?

2. (How) Can such quality-of-life questions be discussed in advance?

3. What other issues are at stake in cases like this?

معلومات إضافية:
https://scenarios.militarymedicalethics.ch/index.php?View=entry&EntryID=105