الخطوة الأولى - تحديد المشكلة (المشكلات)

• وصف السيناريو بإيجاز: كيف تقرر الشخص الأول الذي يجب علاجه أو تخصيص الموارد المحدودة بين إصابتين لهما نفس درجة الفرز؟

• قائمة القضايا الناشئة عن السيناريو.

• تحديد المعلومات الحاسمة المطلوبة والافتراضات التي يجب وضعها:

تدور القضايا الأساسية في هذا السيناريو حول اتخاذ القرارات الأخلاقية في الفرز، تحديداً كيفية تخصيص الموارد الطبية المحدودة بحياد بين مريضين لهما نفس الأولوية السريرية. تشمل المعلومات الحاسمة المطلوبة فهماً شاملاً للحالة الطبية لكل مريض يتجاوز درجة الفرز فقط، والنتائج المحتملة للعلاج الفوري مقابل المؤجل لكل منهما، والمورد المحدد الذي يتم النظر في تخصيصه. الافتراضات التي يجب وضعها تشمل استقرار حالة كل مريض مع مرور الوقت والتوفر الفوري للموارد لتنفيذ العلاج. علاوة على ذلك، يُفترض أن أي قرار يُتخذ يتماشى مع المبادئ التوجيهية الأخلاقية والمعايير القانونية، مع التركيز على تعظيم الفوائد وتقليل الضرر لكلا المريضين دون تمييز.

الخطوة الثانية - التحليل

المريض: الواجب الأساسي للعاملين في الرعاية الصحية هو الحفاظ على الصحة الجسدية والنفسية للإنسان وتخفيف المعاناة مع توفير الرعاية اللازمة بإنسانية واحترام كرامة الشخص المعني، دون أي تمييز من أي نوع، سواء في أوقات السلم أو النزاع المسلح أو حالات الطوارئ الأخرى. هذا الواجب الأخلاقي من "المبادئ الأخلاقية للرعاية الصحية في أوقات النزاع المسلح وحالات الطوارئ الأخرى" يدعم الدور الحاسم للمهنيين الطبيين في إعطاء الأولوية للرعاية بناءً على الحاجة الطبية وحدها، وليس على أي أسس تمييزية أخرى. ويؤكد الفقه الإسلامي هذا المبدأ من خلال قيمة شرف النفس (كرامة الحياة الإنسانية)، إذ اتفق العلماء على أن إنقاذ الحياة المهددة واجب ديني يُطبَّق دون تمييز على جميع الأشخاص المعرضين للخطر، ورفضوا صراحة تفضيل فئة على أخرى لمجرد المكانة الاجتماعية، كما في المثال الفقهي الكلاسيكي لسفينة تغرق وعليها أشخاص من فئات مختلفة. ويوضح هذا المثال أن العلماء رفضوا صراحة تفضيل الأحرار على الأرقاء أو تفضيل المسلمين على غيرهم عند إنقاذ الأرواح، ولم يُجيزوا التضحية إلا بالمال أولاً ثم بالحيوانات إذا اقتضت الضرورة ذلك، حرصاً على مساواة جميع النفوس البشرية في القيمة والحرمة.

الطبي: يجب أن يقوم قرار تخصيص الموارد بين مريضين لهما نفس درجة الفرز على تقييم شامل لاحتياجاتهم الطبية الفورية والنتائج المتوقعة. عملية اتخاذ القرار هذه موجهة بالمادة 10 من البروتوكول الأول والمادة 7 من البروتوكول الثاني لاتفاقيات جنيف، والتي تنص على أن جميع الجرحى والمرضى يجب أن يتلقوا الرعاية والاهتمام الطبي حسب ما تتطلبه حالتهم مع أقل تأخير ممكن ودون أي تمييز ضار مؤسس على أسس غير طبية (https://ihldatabases.icrc.org/applic/ihl/ihl.nsf/Article.xsp?action=openDocument&documentId=2F86D0055DF0E6ECC12563CD0051DA8A, https://ihldatabases.icrc.org/applic/ihl/ihl.nsf/Article.xsp?action=openDocument&documentId=6756482B4D7C7A68C12563CD0051DEA9). وتتوافق فتوى جمعية علماء المسلمين بأمريكا (رقم 87747، الصادرة في 4 أبريل 2020) مع هذا التقييم السريري، إذ تنص على أن الأولوية تُعطى لمن هو أشد حاجة، فإذا تساوت الحاجة تُقدَّم فرصة النجاة الأرجح استناداً إلى تقييم سريري مبني على الأدلة، انسجاماً مع القاعدة الفقهية "تحصيل المصلحة الكبرى بترك الصغرى".

القانوني: إطار قرارات الفرز معزز أيضاً بالقانون الإنساني الدولي العرفي، القاعدة 87، والتي تؤكد على متطلب المعاملة الإنسانية. هذه القاعدة تنص على أنه يجب معاملة المدنيين والأشخاص العاجزين عن القتال بإنسانية، مع إشارة محددة للجرحى والمرضى والغرقى من بين آخرين، مما يؤكد أكثر على الحاجة للعدالة والحياد في قرارات العلاج (https://ihl-databases.icrc.org/customary-ihl/eng/docs/v1_cha_chapter32_rule87). ويتناول المجلس الأوروبي للإفتاء والبحوث هذه المسألة تحديداً في فتواه رقم 30/18 بشأن إدارة الموارد الطبية النادرة، والتي تنص على أنه إذا اضطر الطبيب للاختيار بين مريضين، تُقدَّم الحالة الأشد إلحاحاً على الحالة الأقل خطورة، وتُقدَّم الحالة الأرجح نجاحاً في العلاج، وذلك عملاً بالقاعدة الفقهية "غلبة الظن" إلى جانب التقييم الطبي، وهو ما يماثل تماماً معيار "نفس درجة الفرز" الوارد في هذا السيناريو.

المجتمعي/العسكري: المبادئ التوجيهية الأخلاقية الصادرة عن الجمعية الطبية العالمية (WMA) تؤكد على مسؤولية الطبيب في استخدام موارد الرعاية الصحية بكفاءة لإفادة المرضى ومجتمعهم. مدونة الأخلاق الطبية الدولية للجمعية الطبية العالمية وإعلان لشبونة حول حقوق المريض تصيغ هذه المبادئ بوضوح، مع التأكيد على أن الأطباء يجب أن يسعوا لاستخدام موارد الرعاية الصحية بأفضل طريقة وأن جميع المرضى لهم الحق في إجراء اختيار عادل للعلاجات المحدودة بناءً على معايير طبية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/, https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/). وتضيف نفس فتوى جمعية علماء المسلمين بأمريكا بعداً مجتمعياً مهماً: فإذا تساوى المريضان في الحاجة وفرصة النجاة، يُلجأ إلى مبدأ "الأسبق فالأسبق"، وفي حال تعذر ذلك تماماً يُعتمد القرعة كإجراء أخير مقبول شرعاً لضمان العدالة والشفافية، على أن تبقى بروتوكولات التخصيص معلنة ومحددة سلفاً بما يعزز ثقة المجتمع في نزاهة القرار الطبي.

الخطوة الثالثة - الدمج

• تلخيص الاستنتاجات

• إدراج مراجع لمصادر مرجعية رئيسية لتحليلك

• تحديد القرار (القرارات) الدقيقة التي يجب اتخاذها

يجب أن يعطي الفرز وتخصيص الموارد الأولوية للإلحاح السريري ونتائج المرضى المحتملة، مع الالتزام الصارم بالمبادئ التوجيهية الأخلاقية والمعايير القانونية المؤسسة. يجب أن توجه هذه القرارات بالمبادئ المحددة في اتفاقيات جنيف ومدونات الأخلاق للجمعية الطبية العالمية، والتي تفرض المعاملة الإنسانية والعدالة في توفير الرعاية الطبية دون تمييز بناءً على أي أسس غير طبية. عملية اتخاذ القرار، لذلك، يجب أن تضمن أن أي تخصيص للموارد الطبية النادرة بين المرضى ذوي نفس درجة الفرز يقوم فقط على الضرورة الطبية واحتمالية الإفادة، كما هو مذكور صراحة في اتفاقيات جنيف (https://ihl-databases.icrc.org/applic/ihl/ihl.nsf/Article.xsp?action=openDocument&documentId=2F86D0055DF0E6ECC12563CD0051DA8A) ومدونة الأخلاق الطبية الدولية للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/). القرار الدقيق الذي يجب اتخاذه سيتضمن اختيار المريض الذي، بناءً على التقييم السريري الشامل، يُقدر أنه سيستفيد بشكل فوري وهام من الموارد المتاحة، مما يضمن أن هذا القرار شفاف ومبرر وفقاً لهذه الأطر الأخلاقية والقانونية.

الخطوة الرابعة - قرر

• ما هو قرارك؟

• لماذا (هل يمكنك تبريره)؟

• هل هناك شكوك متبقية، حاجة للمراجعة؟

في حالات النزاع وحالات الطوارئ الأخرى، تبقى المبادئ الأخلاقية الموجهة للفرز متسقة، مع التأكيد على أن العاملين الطبيين يجب أن يتصرفوا للحفاظ على الصحة الجسدية والنفسية للإنسان وتخفيف المعاناة، مع احترام كرامة المريض دائماً وضمان عدم التمييز https://healthcareindanger.org/wp-content/uploads/2021/03/4504_002-ebook.pdf. القرار هو تخصيص المورد للمريض الذي احتياجاته الطبية الفورية أكبر والذي يمكن أن يستفيد أكثر من التدخل، كما هو محدد من خلال التقييم السريري الشامل. هذا مبرر بالمبادئ الأخلاقية المحددة في اتفاقيات جنيف، والتي تؤكد على ضرورة علاج جميع المرضى بناءً فقط على حالتهم الطبية دون تمييز (https://ihldatabases.icrc.org/applic/ihl/ihl.nsf/Article.xsp?action=openDocument&documentId=2F86D0055DF0E6ECC12563CD0051DA8A)، وبإرشادات الجمعية الطبية العالمية حول الاستخدام العادل والفعال لموارد الرعاية الصحية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/). قد ينشأ عدم يقين متبقي في الحالات التي تكون فيها التمييزات السريرية بين المرضى أقل وضوحاً، مما يستدعي المراجعة المنتظمة لعملية اتخاذ القرار والاستشارات مع العاملين الطبيين الآخرين لضمان تطبيق المعايير الأخلاقية باستمرار وأن جميع القرارات شفافة ومبررة.

نقاط مناقشة إضافية:

• ما أنواع القدرات الطبية التي قد تكون نادرة في حالة الطوارئ؟ - المرافق، أماكن الإجلاء، الأسرّة، الدم، الأدوية، الأكسجين، إلخ.

• ما هي الأنظمة المختلفة للفرز؟

• ما الفرق بين الحادثة الطبية الكبرى وحادثة الإصابات الجماعية؟

• كيف يقارن هذا بالفرز في الأوبئة؟ - فكر في ملك البستوني أيضاً

قراءات إضافية

• القسم 10: إدارة الحوادث الطبية الحاسمة. الصفحات 3-22 في عقيدة الدعم الطبي المشترك المتحالف، AJP 4-10(C). متاح على: https://www.coemed.org/resources/stanag-search

• بازيار ج، فاروخي م، خانكه هـ. أنظمة الفرز في حوادث الإصابات الجماعية والكوارث: دراسة مراجعة بنهج عالمي. المجلة المقدونية مفتوحة الوصول للعلوم الطبية. 2019؛7(3):482-494. نُشرت 2019 فبراير 12. DOI: https://dx.doi.org/10.3889%2Foamims.2019.119

• هورن ST، فاسالو ج. الفرز في الخدمات الطبية الدفاعية. BMJ الصحة العسكرية. 2015؛161:90-93. DOI: http://dx.doi.org/10.1136/jramc-2014-000275

• تعلم الكلية الملكية لطب الطوارئ. الفرز في حالات الإصابات الجماعية. متاح على: https://www.rcemlearning.co.uk/reference/triage-in-mass-casualty-situations/#1572966010658-95ac0428-a16c

• شتاينبرغ أ، ليفي-لاهاد إ، كارني ت، وآخرون. الوثيقة الإسرائيلية: قرارات الفرز للمرضى المصابين بمرض شديد أثناء جائحة COVID-19. مجلة رمبام موسى بن ميمون الطبية. 2020؛11(3):0019. نُشرت 2020 يوليو 31. DOI: https://doi.org/10.5041/RMMJ.1041

مراجع فقهية إسلامية إضافية

• المجلس الأوروبي للإفتاء والبحوث، الفتوى رقم 30/18 بشأن إدارة الموارد الطبية النادرة أثناء جائحة كوفيد-19 (مقتبسة عبر: https://www.jbima.com/article/islamic-ethical-perspectives-on-the-allocation-of-limited-critical-care-resources-during-the-covid-19-pandemic/).

• جمعية علماء المسلمين بأمريكا (AMJA)، الفتوى رقم 87747 بشأن ندرة الموارد الطبية والمفاضلة أثناء جائحة كوفيد-19، 4 أبريل 2020. متاح على: https://www.amjaonline.org/fatwa/en/87747/scarcity-of-medical-resources-and-rationing-during-the-covid-19-pandemic

• المقاصد الخمسة الكبرى للشريعة الإسلامية (حفظ النفس، والدين، والعقل، والنسل، والمال)، كما بيّنها الإمام الغزالي، وقاعدة "شرف النفس" التي تحظر التمييز بين الأشخاص المهددة حياتهم على أساس المكانة الاجتماعية.

دراسة حالة محتملة لاستكشاف هذه القضايا:

"يصل أحد الجنود الأمريكيين وأحد جنود الجيش العراقي (التحالف) بإصابة ناتجة عن طلق ناري في الصدر. كلاهما يعاني من انخفاض في تشبع الأكسجين. لا تتوفر كمية كافية من الليدوكايين للتخدير الموضعي إلا لمريض واحد، ولا توجد سوى صينية أنبوب صدري واحدة. سيحصل أحدهما على أنبوب صدري مع تخدير موضعي، بينما يخضع الآخر لتفريغ بالإبرة وتُجرى مراقبته من قِبل مسعف الطيران."

المصدر: مايكل غروس (Michael Gross): "حدود العلاج الطبي المحايد أثناء النزاع المسلح" (The Limits of Impartial Medical Treatment during Armed Conflict).

في: Gross, Michael L./ Don Carrick (eds). 2013. Military medical ethics for the 21st century. Farnham: Ashgate, p. 77.

أسئلة لمناقشة هذا السيناريو

١. من يحصل على الأنبوب الصدري والتخدير الموضعي؟

٢. لماذا؟

يمكن العثور على المزيد من الأمثلة من هنا: https://scenarios.militarymedicalethics.ch//index.php?View=entry&EntryID=109