الخطوة الأولى - تحديد المشكلة (المشكلات)

• وصف السيناريو بإيجاز: مع الطب الحديث من الممكن إنقاذ حياة الأشخاص الذين يعانون من إصابات مدمرة ستغير حياتهم إلى الأبد بشكل عميق. هل هناك حدود لمدى العلاج الذي يجب اتخاذه؟ من يقرر؟

• قائمة القضايا الناشئة عن السيناريو.

• تحديد المعلومات الحاسمة المطلوبة والافتراضات التي يجب وضعها:

القضية الأساسية هي تحديد حدود التدخل الطبي عند علاج الأفراد الذين يعانون من إصابات مدمرة يمكن أن تؤثر بعمق على جودة حياتهم المستقبلية. هذا يشمل موازنة العلاج المستدام للحياة مع اعتبارات التشخيص طويل الأمد، واستقلالية المريض، والالتزام الأخلاقي لتخفيف المعاناة. المعلومات الحاسمة تشمل الاستقرار السريري للمريض، والتشخيص الجسدي والنفسي، والسياق الاجتماعي. الافتراضات يجب أن تعالج توفر الموارد، ورغبات المريض إذا كانت معروفة، ومشاركة العائلة أو الممثلين القانونيين في عملية صنع القرار.

الخطوة الثانية - التحليل

الجانب الخاص بالمريض: الواجب الأساسي هو تقديم رعاية طارئة تهدف لإنقاذ حياة المريض، مضمونة احترام كرامته واستقلاليته. وفقاً لـ إعلان لشبونة للجمعية الطبية العالمية حول حقوق المريض (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/#:~:text=Every%20person%20is%20entitled%20without,with%20his%2Fher%20best%20interests.)، العلاج يجب أن يتماشى دائماً مع مصالح المريض الفضلى ويكون متسقاً مع المبادئ الطبية المعتمدة. مهنيو الرعاية الصحية يجب أن ينظروا ليس فقط في التشخيص الجسدي الفوري ولكن أيضاً في الآثار طويلة الأمد للرفاهية النفسية والاجتماعية.

الجانب الطبي: الرعاية الطارئة يجب أن تتبع أفضل الممارسات لتثبيت المريض. بمجرد الاستقرار، مراجعة شاملة لصحتهم الجسدية والنفسية والاجتماعية أساسية. إذا كان التشخيص يشير إلى حياة من الإعاقة العميقة مع جودة محدودة، قد يكون من المناسب إعادة تقييم مستوى التدخل الطبي. اتفاقيات جنيف (البروتوكول الأول، المادة 10، https://ihl-databases.icrc.org/applic/ihl/ihl.nsf/Article.xsp?action=openDocument&documentId=2F86D0055DF0E6ECC12563CD0051DA8A) تؤكد على تقديم الرعاية الطبية بأقصى حد ممكن عملياً وبأقل تأخير.

الجانب القانوني: القانون الإنساني الدولي والأخلاق الطبية تتطلب اتخاذ قرارات في مصلحة المريض الفضلى، موازنة حفظ الحياة مع تخفيف المعاناة. الكود الدولي للأخلاق الطبية للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/) يؤكد على أهمية الرعاية المختصة والرحيمة، واحترام كرامة المريض واستقلاليته. سحب أو حجب العلاج المستدام للحياة يجب أن يتماشى مع الأطر الأخلاقية والقانونية، مضموناً العدالة والالتزام بالمعايير المؤسسة.

الجانب المجتمعي/العسكري: في السياقات العسكرية أو الأزمات، القرارات قد تتضمن أيضاً اعتبارات قيود الموارد وجدوى الرعاية المستمرة، خاصة في المرافق المحلية أو المقيدة الموارد. التأثير على العائلات والمعايير المجتمعية الأوسع يجب أن يُنظر فيه، متطلباً تواصلاً شفافاً وتوثيقاً دقيقاً للقرارات.

الخطوة الثالثة - الدمج

• تلخيص الاستنتاجات

• إدراج مراجع لمصادر مرجعية رئيسية لتحليلك

• تحديد القرار (القرارات) الدقيقة التي يجب اتخاذها

الاستنتاج هو أن قرارات العلاج يجب أن تعطي الأولوية لمصالح المريض الفضلى، موازنة هدف حفظ الحياة مع اعتبارات جودة الحياة والتشخيص. الرعاية الطارئة يجب أن تهدف دائماً لتثبيت المريض، ولكن التدخلات اللاحقة يجب أن تتضمن مراجعة متعددة التخصصات لنتائجهم الجسدية والنفسية والاجتماعية. المبادئ الأخلاقية والقانونية، مثل تلك المحددة في اتفاقيات جنيف (البروتوكول الأول، المادة 10) والكود الدولي للأخلاق الطبية للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-international-code-of-medical-ethics/)، توفر توجيهاً واضحاً لضمان أن الرعاية تحترم الكرامة الإنسانية وتقلل المعاناة.

الخطوة الرابعة - قرر

• ما هو قرارك؟

• لماذا (هل يمكنك تبريره)؟

• هل هناك شكوك متبقية، حاجة للمراجعة؟

القرار هو تقديم علاج مستدام للحياة في حالات الطوارئ ولكن إعادة تقييم مستوى التدخل بمجرد استقرار المريض. المدخل متعدد التخصصات، بما في ذلك وجهات النظر القانونية والأخلاقية والسريرية، يجب أن يوجه عملية صنع القرار هذه. عندما يكون التشخيص سيئاً، وجودة الحياة معرضة للخطر بشدة، قد يكون من المناسب النظر في حجب أو سحب العلاج بما يتماشى مع مصالح المريض الفضلى والمبادئ الأخلاقية. مراجع مثل إعلان لشبونة للجمعية الطبية العالمية (https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-lisbon-on-the-rights-of-the-patient/#:~:text=Every%20person%20is%20entitled%20without,with%20his%2Fher%20best%20interests.) والتوجيه من المنظمات المهنية مثل المجلس الطبي العام في المملكة المتحدة (https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/treatment-and-care-towards-the-end-of-life) تدعم التوازن بين حفظ الحياة وتخفيف المعاناة. الشك المتبقي قد ينشأ في الحالات التي تكون فيها رغبات المريض غير معروفة، متطلباً توثيقاً دقيقاً واستشارة مع لجان الأخلاق.

نقاط مناقشة إضافية

• يمكن إخلاء مريض واحد مع فريق رعاية حرجة إلى بلده الأم؛ آخر يتم نقله إلى نظام صحي محلي محدود الموارد. هل يؤثر هذا على قرارك؟

• ما هو الاختلاف في المبادئ الموصوفة في هذا السيناريو والفرز في وضع الإصابات الجماعية؟ تلميح - فرز الإصابات الجماعية يتعلق بالوصول للرعاية الطبية في وضع محدود الموارد جداً وبالتالي فعل "الأفضل للأكثر"

• هل من الأخلاقي إعطاء مريض مصاب بجروح بالغة مع جروح غير قابلة للنجاة جرعة قاتلة من المورفين؟

• ما هو الفرق بين حجب العلاج الطبي وسحب العلاج الطبي؟

• كيف يختلف صنع القرار في هذا السيناريو عن صنع القرار السريري في حالات كوفيد-19 الشديدة

قراءات إضافية

هارفي د، وآخرون. إدارة إصابة الدماغ المدمرة المتصورة بعد دخول المستشفى: بيان إجماع. Br J Anaesth. 2018;120(1):138-145. متاح على: https://doi.org/10.1016/j.bja.2017.10.002

المجلس الطبي العام في المملكة المتحدة. العلاج والرعاية في نهاية الحياة: الممارسة الجيدة في صنع القرار. متاح على: https://www.gmc-uk.org/ethical-guidance/ethical-guidance-for-doctors/treatment-and-care-towards-the-end-of-life

سوزان ج. نويهاوس. القتل الرحيم في ساحة المعركة: رحمة شجاعة أم جريمة حرب؟ Med J Aust. 2011;194(6):307-309. متاح على: https://www.mja.com.au/journal/2011/194/6/battlefield-euthanasia-courageous-compassion-or-war-crime

كاميرون ج، وآخرون. هل سحب العلاج حقاً أكثر إشكالية من حجب العلاج؟ J Med Ethics. 2020. متاح على: https://doi.org/10.1136/medethics-2020-106330

رينييه ج، وآخرون. حجب وسحب دعم الحياة في البالغين في رعاية الطوارئ: ورقة موقف مشتركة. Ann Intensive Care. 2019;9:105. متاح على: https://doi.org/10.1186/s13613-019-0579-7

المؤلف: د. دانيال ميسيلكن، جامعة زيوريخ، مركز الأخلاق الطبية العسكرية