قائمة االمشكلات التي قد تنتج عن هذا السيناريو:

• تحدي تخصيص القدرة الطبية العسكرية للاحتياجات الفورية للمصابين من النزاع في وقت احتمال تجاوز القدرة الطبية.

• الواجب تجاه المرضى (إنقاذ الحياة) مقابل الحفاظ على سعة الأسرّة للقوات المسلحة.

• التأثير المحتمل على السكان المحليين/المجتمع في حالة رفضنا إنقاذ الأرواح للحفاظ على أسرّة فارغة.

• الضرر المعنوي المحتمل إذا فُقدت حياة نتيجة للحفاظ على أسرّة فارغة.

تحديد المعلومات الحاسمة المطلوبة والافتراضات التي يجب وضعها:

• ما هي الظروف التي يمكن بموجبها قبول مريض في منشأة طبية عسكرية، خاصة أثناء العمليات العسكرية؟ ('قواعد الأهلية الطبية')

• ما هي الالتزامات المتعلقة برعاية المرضى؟

• ما هو الفرق بين حالات الإصابات 'العادية' وحالات الإصابات الجماعية؟

• لماذا قد يكون من الضروري الاحتفاظ بـ ' بموارد طبية احتياطية'؟

• ما هي التوترات التي قد تنشأ بين الأخلاقيات الطبية والضرورة العسكرية؟

• من لديه السلطة النهائية لاتخاذ القرار؟

الخطوة 2 - التحليل:

الجانب الخاص بالمريض: لكل مريض الحق في الحصول على رعاية عالية الجودة وأن يُعامل بإنصاف ومساواة. مبدأ الإحسان يملي على متخصصي الرعاية الصحية العمل لإنقاذ الأرواح، وعدم القيام بذلك يمكن أن يُعتبر إضراراً. ومع ذلك، يمكن أيضاً القول إن شغل الموارد الطبية، مثل الأسرّة، لمرضى حالتهم أقل إلحاحاً قد يكون ضاراً إذا منع المرضى الأكثر حرجاً من تلقي الرعاية، بغض النظر عن وضعهم العسكري.

الجانب الإكلينيكي: تنص مبادئ وسياسات الرعاية الصحية على أنه في جميع الظروف، ينبغي معالجة المصابين فقط على أساس الحاجة السريرية دون تمييز. يجب على العاملين في مجال الرعاية الصحية تقديم رعاية ذات جودة عالية والعمل لما فيه مصلحة المريض. في حالة الإصابات الجماعية، قد تفتقر المنشأة الطبية مؤقتاً إلى القدرة على تقديم علاج فعال للجميع. 'في النزاعات المسلحة أو حالات الطوارئ الأخرى، يُطلب من العاملين في مجال الرعاية الصحية تقديم اهتمام فوري ورعاية مطلوبة بأفضل ما لديهم من قدرات. لا يتم التمييز بين المرضى، باستثناء القرارات المبنية على الاحتياجات السريرية والموارد المتاحة.' - الجمعية الطبية العالمية، 'المبادئ الأخلاقية للرعاية الصحية في أوقات النزاع المسلح وحالات الطوارئ الأخرى'.

الجانب القانوني: " الأسباب الطبية العاجلة فقط هي التي ستجيز الأولوية في ترتيب العلاج الذي سيتم تقديمه." لذلك، ليس هناك التزام على القوات العسكرية لمعالجة الحالات المدنية غير العاجلة. 'قواعد الأهلية الطبية' هي إطار لتقرير ما إذا كان ينبغي للوحدات الطبية العسكرية الدولية تقديم الرعاية للمجموعات الأخرى بما في ذلك قوات الأمن المحلية والمدنيين المحليين. - اتفاقية جنيف (الأولى) لتحسين حال الجرحى والمرضى من أفراد القوات المسلحة في الميدان، 12 آب/أغسطس 1949.

على الرغم من أن قائد العمليات لديه السلطة للحد من توافر الدعم الطبي العسكري للأطراف الثالثة، فإن العلاج الطارئ الحاد للحالات المهددة للحياة عادة لا يجب أن يُرفض ضمن قدرة/سعة الموارد الطبية المنشورة ويجب تقديم الرعاية دون تمييز. - القانون الإنساني الدولي: القاعدة 88. 'يُحظر التمييز السلبي في تطبيق القانون الإنساني الدولي على أساس العرق أو اللون أو الجنس أو اللغة أو الدين أو المعتقد أو الرأي السياسي أو غيره، أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الثروة أو المولد أو أي وضع آخر، أو على أساس أي معايير مماثلة أخرى.'

اتفاقيات جنيف: القاعدة 110. 'يجب أن يتلقى الجرحى والمرضى والغرقى، إلى أقصى حد ممكن عملياً وبأقل تأخير ممكن، الرعاية الطبية والاهتمام الذي تتطلبه حالتهم. لا يجوز إجراء أي تمييز بينهم على أي أسس غير الأسس الطبية.'

الجانب المجتمعي/العسكري: في البيئة العسكرية، من المرجح أن تتجاوز القدرة الطبية نتيجة لحوادث إصابات جماعية يتم فيها اتخاذ قرارات الفرز على أساس القدرة على الاستفادة من التدخلات البسيطة. هذا قد يختلف عن حادث كبير يتم فيه معالجة المصابين حسب ترتيب الشدة السريرية. هناك ضرورة عسكرية لوجود أسرّة فارغة لدعم القوة العسكرية، خاصة في حالة الإصابات المهددة للحياة، ومع ذلك، ليس من الممكن التنبؤ بدقة متى ستتحمل القوات العسكرية إصابات تتطلب أسرّة أو كم عدد الإصابات. الأخلاقيات المجتمعية لا تفرق بين مصاب عسكري ومصاب مدني. يمكن أن تكون هناك تصورات إعلامية وسياسية سلبية كبيرة للجيش إذا اعتُبرت الحاجة الطبية المدنية 'أقل أهمية' من مصاب عسكري ليس على أساس الحاجة الطبية.

الخطوة 3 – الدمج

• تلخيص الاستنتاجات

• إدراج اقتباسات لمصادر المراجع الرئيسية لتحليلك

• تحديد القرار (القرارات) الدقيق الذي يجب اتخاذه

قد تقرر القوات المسلحة "إبقاء الأسرّة فارغة لضمان الكفائة العسكرية اثناء العمليات المستقبلية على أساس الضرورة العسكرية. و يمكن اتخاذ قرار 'الضرورة العسكرية' فقط من قبل قائد عسكري (وليس طبي) على أن يكون قراره مدعوم بالمشورة القانونية. - غروس م.ل. "إنقاذ الحياة، والأطراف، والبصر: تقييم قواعد الأهلية الطبية خلال النزاع المسلح." المجلة الأمريكية للأخلاقيات الحيوية. 2017؛17(10):40‐52.

هذا الوضع قد يتسبب في ضرر معنوي للمشاركين فيه. - 'في النزاعات المسلحة أو حالات الطوارئ الأخرى، يُطلب من العاملين في مجال الرعاية الصحية تقديم اهتمام فوري ورعاية مطلوبة بأفضل ما لديهم من قدرات. لا يتم التمييز بين المرضى، باستثناء القرارات المبنية على الاحتياجات السريرية والموارد المتاحة.' - الجمعية الطبية العالمية، 'المبادئ الأخلاقية للرعاية الصحية في أوقات النزاع المسلح وحالات الطوارئ الأخرى'.

• الخطوة 4 - اتخاذ القرار

• ما هو قرارك؟

• لماذا (هل يمكنك تبريره)؟

• عدم اليقين المتبقي، الحاجة للمراجعة؟

عند تحديد قواعد الأهلية الطبية، يجب مراعاة السكان المعرضين للخطر. و أيضا عليك مراعاة النظام بأكمله لكل مريض قد يكون مؤهلاً للدخول إلى المنشأة ( تدفق المرضى)، والمرضى من رعاية الطوارئ قبل دخول المستشفى حتى إعادة التأهيل؛ والموارد المتاحة، خاصة القدرة السريرية للنظام بأكمله، وأخيراً يجب مراعاة مفهوم المساحة الإنسانية.

على الجانب الاخر يجب أن تكون الأسرّة الطبية متاحة للإصابات العسكرية. كما يجب أيضا تحديد ما إذا كان المريض الذي يصل إلى المنشأة الطبية يحتاج إلى رعاية لإنقاذ حياته (غير متوفرة في أي مكان آخر)، سيكون من الضار رفض رعايته لأن هذا سيؤدي إلى فقدان الحياة.

حيثما أمكن، يجب نقل المرضى إلى منشآت حيث يمكن رعايتهم/متابعة رعايتهم في المستشفى الوطني المحلي، أو العسكرية الوطنية، أو منشآت أخرى إذا كان ذلك مناسباً للسماح بتدفق إيجابي للمرضى بحيث تكون هناك أسرّة متاحة إذا لزم الأمر. - بريكنيل م.س.، دوس سانتوس ن. تنفيذ العمليات الطبية العسكرية. المجلة الطبية للصحة العسكرية 2011؛157.

تتم مناقشة موضوع قواعد الأهلية الطبية بشكل أكثر تفصيلاً في الورقة: بريكنيل م.، ويثام د.، سوليفان ر.، وماهوني ب. كيف ينبغي التحكم في الوصول إلى مرافق الرعاية الصحية العسكرية في النزاع؟ مجلة الجمعية الطبية الأمريكية للأخلاقيات. 2022؛24(6)

قضايا أخرى للنظر فيها: ● هل هذه الحجة مختلفة بالنسبة لقوة احتلال بدلاً من شريك دولي لدولة ذات سيادة؟ ● هل هذه الحجة مختلفة إذا أراد القادة العسكريون استخدام الدعم الطبي لرعاية المرضى المدنيين كجزء من مهمة 'كسب القلوب والعقول'؟ ● هل هذه الحجة مختلفة لأجزاء مختلفة من نظام الإخلاء الطبي (الإخلاء بسيارة الإسعاف من حادث، الرعاية الطبية الميدانية، القدرة الجراحية، العناية المركزة، الإخلاء خارج البلاد).

القراءات الإضافية:

Gross ML. Saving Life, Limb, and Eyesight: Assessing the Medical Rules of Eligibility During Armed Conflict. Am J Bioeth. 2017;17(10):40‐52. doi:10.1080/15265161.2017.1365186

Bricknell MC, dos Santos N. Executing Military Medical Operations. BMJ Military Health 2011;157:S457-S459. Republished at: https://www.military-medicine.com/article/3072-executing-military-medical-operations.html